医疗改革停滞不前，何不让移动医疗大潮来颠覆

摘要： 移动医疗兴起后，创业者和资本大规模涌入，从挂号、轻问诊到医疗大数据，各种概念满天飞，梦想着在人人都不满意的医疗领域里打出一个新天地来。

移动医疗兴起后，大规模创业者和资本涌入，从挂号、轻问诊到医疗大数据，各种概念满天飞，梦想着在人人都不满意的医疗领域里打出一个新天地来。而医院们冷眼旁观：或看不起，“不就是个手机App么”;或看不懂，“人傻钱多速来”，不明白这么多人和钱投入到这个领域到底在搞什么;较为进步的院长和医疗信息化厂商，在思考移动医疗如何为医院所用，将院内服务延展到互联网上。

院长和医疗信息化专家大部分认为移动互联网只是信息工具，并没有改变医学的本真，移动医疗对医院来说价值有限，所以冷若冰霜;而移动医疗创业者们，也许大多数企业未来会成为“炮灰”，但他们是拿出“光脚不怕穿鞋的”的精神，去冲击陷入泥潭的医疗体系，所以热情似火。过去十几年自上而下的医疗改革已经被证明成果有限，为什么不让这场自下而上的移动医疗大潮来试试呢?

一、窘 – 医疗改革停滞不前

医疗改革已经改了十几年，期间在公益主导和市场化两个极端反复摇摆，造成了今天不伦不类的现状。“看病贵”“看病难”是个伪命题，真正问题是：

1、缺乏分级诊疗：患者过度向大医院集中，大医院门庭若市，小医院门可罗雀;

2、公立垄断：公立医院垄断绝大多数医疗资源，医疗资源灵活性和积极性均不够;

3、以药养医：医疗服务价格自1999年定下来就基本没改过，通过以药养医补贴医疗服务价格。而这种做法后果极其糟糕，首先成本高企(药品出厂价和终端销售价价差至少要在五倍以上，大概有30%的医药收入花费在中间人环节)，其次造成了医院医生与患者的利益不一致，致使医患信任崩塌，最后导致整个行业从业人员高危高压;

4、医保压力：2014年医保结余资金超过万亿，医保控费导致医院和医生在临床操作中动作变形，给患者带来很多的不便和资源的浪费。另外长期来看，老龄化社会加剧会让医保偿付压力越来越大，未来国家或增大财政投入，或重点发展商业健康险，但无论哪种解决方案都面临很大挑战;

5、医学教育不平衡：200多万执业医师中，本科以上学历仅有54.5%，有接近一半医生都是大专以下学历。医学教育方式也比较落后，相对于国外医学高度规范化实践性的培训体系，我国还基本处于师傅带徒弟的手工作坊式培养。这是导致中国医生水平差异较大的根本性原因之一。

2009年新医改最大的功劳是医保覆盖水平大大提高，但带来的后果是原来被抑制的医疗需求进一步爆发，而医疗供给方改革非常有限，导致需求与供给进一步不平衡。如果按照目前的路径发展下去，以上主要问题会愈加严重。

狼蚁网站SEO优化是2013年和2014年不同级别医院接待诊疗人次的增长情况，可以看出三级医院的增长率是小医院的2到3倍，意味着我们正在朝着分级诊疗的反方向大踏步前进。

图1 2014年1月至11月全国诊疗人次增长情况

图2 2013年全国诊疗人次增长情况

国家名义上破除以药养医的决心非常大，把药价降下来，把医疗服务收费价格提升上来。可惜今年重庆325医改事件让我们看到，调整医疗价格比想象难得多。将维稳作为首要任务的政府，挑战医疗价格的决心到底能有多大?另外长期养成的患者付费习惯也不是说改就能改的。相对于药品和检查，老百姓对“医生服务”的价值认可度实在有限。如果花5元挂号，花200元买药;与花200元挂号，花5元买药，老百姓更容易接受哪一种选择?其实老百姓的真实期望是花5元挂号，花5元买药。从计划经济时代遗留下来的免费医疗的期望值是如此深入人心，以至于政府还希望通过不断挤压医院和医生的潜力，来满足这个虚幻的梦想。

近年愈演愈烈的暴力伤医事件，是原有医疗模式难以为继的表面症状。据政府统计数据，去年医患冲突数量在下降。然而六月以来全国多起伤医事件，很难让人相信医患矛盾在好转。我们可以立法让伤医入刑，也可以强制购买医责险，甚至可以增加医院保安数量给医生配盾牌，但是这些都只是退烧药，如果病因不解决，症状持续会爆发。

医疗年年在改，但已经陷入泥潭，停滞不前。我们正处于“温水煮青蛙”之中，很多问题的恶劣后果也许在五年十年后才会逐渐显现。

二、冰 – 公立医院们掣肘重重

经过这么多年医疗改革，公立医院们除了偶尔喊喊口号迎合上峰意志，大部分人已经比较麻木了。医疗体系是一个“多国杀”，各方都有自己的既得利益，互相掣肘，寸步难行(参加图3)。卫计委把控医院评级和医生职称，党委组织部负责医院高层人事任命，财政部管着医院财政补贴，人社部管着医保，药监局管着药品和器械准入，发改委管着医疗定价，教育部管着医学教育。还有引进大型医疗设备需要环评，开诊所需要消防验收… 掐指算算医疗相关部委应该有十几个。

图3 多龙治水下的医疗体系

在这种情况下，院长连开除一个事业编制的员工都做不到，谁坐到这个位置上能做的事情都有限。对于一个已经研究临床三四十年的院长，八年的院长位置是临时的。公立医院院长们没有清晰的职业发展路径和激励机制，官员职位和院士荣誉是一些院长的理想，而临床业务才是安身立命之本。做好临床和做好医院管理要求的技能是南辕北辙的，很难指望精通临床业务的医学专家一两年变成了医院管理专家。在这样的制度安排和激励导向下，建设“以患者为中心”的医院就变成了一句口号。保持医院经营微亏或者持平(太挣钱财政补贴成问题)，保证别出事，同时利用现有位置实现自己的一些利益诉求，就变成了大多数公立医院管理层的不二选择。